Alluce valgo (sinoviectomia-artroplastica-protesi articolari – artrodesi o blocchi articolari)

Come si è accennato nella sezione Chirurgia Percutanea mini – invasiva dell’avampiede, non sempre è possibile effettuare un intervento in chirurgia percutanea per risolvere le problematiche dell’alluce valgo ed eventuali altre deformità dell’avampiede. In particolare, in presenza di gravi deformità con lussazioni irriducibili e strutturate, grave degenerazione cartilaginea delle superfici articolari, artrosi conclamata e malattie autoimmunitarie, per il trattamento dell’alluce valgo e delle altre deformità del piede potrebbero risultare più indicate le metodiche della chirurgia tradizionale.

Per stabilire con certezza le cause dell’alluce valgo, e dunque le metodiche di trattamento più indicate, si sottolinea l’importanza di una diagnosi corretta e precoce della patologia dell’alluce valgo, che permetta di adeguare il trattamento secondo necessità. Solo gli specialisti qualificati sono in grado di valutare singolarmente ogni situazione, individuando le metodologie di trattamento più adeguate.. Ma vediamo insieme in che cosa consiste l’intervento di chirurgia tradizionale che permette di risolvere la problematica dell’alluce valgo

Chirurgia tradizionale

L’intervento di chirurgia è finalizzato a ripristinare la corretta postura in asse del dito deviato verso l’esterno sul sottostante metatarso (a sua volta normalmente deviato verso l’interno). Il trattamento chirurgico è pertanto rivolto ad entrambi i segmenti anatomici. Le tecniche chirurgiche a disposizione per effettuare l’intervento di correzione dell’alluce valgo sono molteplici: la scelta della modalità di intervento più indicata deve essere effettuata dallo specialista tenendo in considerazione il quadro clinico e l’anamnesi completa del paziente: non esiste un’unica tecnica universalmente efficace nel trattamento dell’alluce valgo, specie se impiegata in modo generalizzato e indiscriminato.

Decorso post operatorio

Nelle ore immediatamente successive all’intervento di chirurgia per correggere la problematica dell’alluce valgo, il paziente viene sottoposto a trattamento analgesico con elastomero: questo viene somministrato iniziato prima che termini l’effetto della anestesia e protratto fino al momento della dimissione (che normalmente avviene il giorno dopo), in modo da evitare la comparsa di dolore e quindi la necessità di un trattamento analgesico a domicilio.

Dopo pochi giorni (generalmente 1 settimana) di riposo, che permette il completo assorbimento dell’edema post-chirurgico e la totale regressione dell’eventuale dolore, il paziente può deambulare, evitando tuttavia di caricare l’avampiede e l’alluce. Per proteggere la parte anteriore del piede può risultare utile indossare una scarpa ortopedica specifica, detta “talus”, che permette di eseguire l’appoggio soltanto sulla parte posteriore del piede.

Il permesso del carico libero, sia nei casi sottoposti ad osteotomia che in quelli trattati con artrodesi, sarà dato solo dopo controllo Rx grafico finale, che generalmente si effettua dopo circa 50-60 giorni dall’intervento, e valutazione della affidabilità del callo osseo neoformato. Durante questo periodo è necessario sottoporre il paziente operato per la problematica dell’alluce valgo con terapia anti trombotica a base di preparati eparinici a basso peso molecolare.

Tecnica mini invasiva

In pazienti adolescenti e nei giovani adulti che presentino un alluce valgo “primitivo”, cioè non determinato da altre patologie, potrà essere preferita una tecnica operatoria mini invasiva, seppure sempre a cielo aperto. Questa metodica di intervento consiste nella sezione o osteotomia della testa del 1° metatarso attraverso una incisione cutanea di appena 1 cm, che ne permette la traslazione o spostamento verso l’esterno: in tal modo si determina contemporaneamente una correzione della deviazione del metatarso e del dito in direzione opposta, permettendogli di “rimontare” in asse sulla articolazione. La tecnica mini invasiva non prevede la correzione della lassità capsulare mediale o della retrazione delle strutture anatomiche esterne, né l’impiego di mezzi di sintesi (nel senso tradizionale del termine, cioè con stabilizzazione della rima di frattura). Il mantenimento della correzione viene comunque assicurato dall’inserzione mediale di un chiodo alla base dell’unghia, che decorre sottocutaneo e parallelo all’asse del dito. Il chiodo termina nel canale midollare “beante” del metatarso dove si ancora dopo che è stata eseguita la traslazione esterna della testa.

Essendo una tecnica di chirurgia mini-invasiva, la qualità del risultato dipende esclusivamente dalla manualità e abilità del chirurgo nell’eseguire lo spostamento osseo, mentre la correzione delle strutture tendinee e capsulari retratte avviene per stiramento. Ecco perché non si sottolinea mai abbastanza l’importanza di rivolgersi a professionisti specializzati

La tecnica di chirurgia mini invasiva per la correzione dell’alluce valgo è un trattamento molto rapido (l’intervento dura generalmente 5-6 minuti) la cui “incompletezza ed empirismo” è compensata in giovane età dalla esuberante capacità biologica nella formazione del callo osseo. Questa procedura viene tuttora largamente utilizzata nei maggiori centri di Chirurgia del Piede seppure, a nostro avviso, risulti ormai abbondantemente superata dalle più brillanti metodiche di intervento con chirurgia percutanea, anch’essa “filosoficamente empirica” ma più completa e versatile, soprattutto per quanto riguarda la correzione dell’orientamento della superficie articolare metatarsale (PASA).

Osteotomia a cielo aperto

Diversamente, quando l’età del paziente, o le sue esigenze di lavoro, richiedono un intervento più preciso, è preferibile l’impiego di tecniche più tradizionali. L’incisione più ampia, deve permettere il dominio completo di tutte le strutture.

osteotomia della testa metatarsale può essere eseguita in forma di L rovesciata, a V, a coda di rondine: la traslazione esterna, più o meno importante, viene eseguita secondo necessità e la correzione èstabilizzata con una o due viti a seconda della linea osteotomca. Viene eseguita contemporaneamente una sezione della capsula esterna retratta e del capo falangeo del tendine dell’ abduttore dell’alluce anch’esso retratto, la lisi (o liberazione) della testa metatarsale e del metatarso dalle aderenze con i sesamoidi e i tessuti circostanti; inoltre la correzione ottenuta viene ulteriormente consolidata da una plastica capsulare, che prevede l’accorciamento dei tessuti molli sul lato interno.

Quando invece il valgismo dell’alluce si accompagna ad artrosi della articolazione metatarso falangea, queste tecniche chirurgiche porterebbero inevitabilmente ad una ulteriore rigidità dell’alluce con aggravamento della sintomatologia dolorosa.

Sarà necessario allora quantificare il grado di degenerazione articolare e cartilaginea e quindi la possibilità o meno di recuperare la funzionalità della articolazione metatarso falangea.

Nelle fasi iniziali infatti, a cartilagine ancora integra, è sufficiente limitarsi ad una “cheiloplastica” o asportazione marginale degli osteofiti e procedere successivamente alla correzione del valgismo con osteotomia di traslazione della testa metatarsale come precedentemente descritto, ma associando a questa la sottrazione di un piccolo frammento osseo in modo da ottenere un contemporaneo arretramento della testa metatarsale con effetto decompressivo sulle cartilagini articolari. La sintesi con vite assicurerà, anche in questo caso, la correzione ottenuta.

Diversa invece sarà la condotta chirurgica di fronte ad una lesione e ulcerazione delle cartilagini articolari, come avviene nelle artrosi avanzate, nelle patologie autoimmunitarie come l’artrite reumatoide, nelle lesioni post-traumatiche, ecc.

In tali casi, non è razionale cercare di salvare l’articolazione ed è necessario procedere alblocco articolare o artrodesi dell’alluce sul metatarso in posizione assiale corretta e in leggera estensione onde permettere anche, in presenza della rigidità, una normale andatura con conservazione della fase di “stacco” del passo.

Altra scelta può essere laartoplastica della prima MF associata o meno a quella delle atre dita

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